La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica del sistema nervioso central que afecta a cerca de 47.000 personas en España, unas 600.000 en Europa y 2.500.000 en todo el mundo. En España cada cinco horas se diagnostica un nuevo caso.
Cultivo de células madre
Un tratamiento habitualmente utilizado en algunos tumores, como la leucemia, podría revertir los síntomas más habituales de la esclerosis múltiple (EM). Según un ensayo clínico en fase 2 que se publica en «The Lancet», la quimioterapia seguida de un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TAPH) ha logrado detener completamente las recaídas clínicas y el desarrollo de nuevas lesiones cerebrales en 23 de 24 pacientes con esclerosis múltiple durante un período prolongado (más de 3 años) sin la necesidad de medicación. Además, ocho de los 23 pacientes tuvieron una mejora sostenida de la discapacidad mantenida durante 7,5 años después del tratamiento. Este es el primer tratamiento que obtiene este nivel de control de la enfermedad o recuperación neurológica en pacientes con EM, señalan los investigadores del Hospital de Ottawa y la Universidad de Ottawa (Canadá), aunque advierten de los riesgos relacionados con el tratamiento y aconsejan limitar su uso generalizado.
La EM es una de las enfermedades inflamatorias crónicas más comunes del sistema nervioso central; se calcula que afecta a más de 2 millones de personas en todo el mundo, 47.000 personas en España y unas 600.000 en Europa. Se produce cuando el propio sistema inmune ataca al organismo, un fenómeno conocido como autoinmunidad. Desde hace tiempo algunos centros especializados ofrecen este tipo de tratamiento para la EM, que implica el cultivo de células madre de la médula ósea del paciente, el uso de la quimioterapia para suprimir el sistema inmune del paciente y la reintroducción de las células madre en el torrente sanguíneo con el objetivo de ‘resetear’ el sistema inmunológico para evitar que siga atacando a su propio cuerpo. Sin embargo, muchos pacientes experimentan una recaída después de estos tratamientos, por lo que se necesitan métodos más fiables y eficaces.
Lo que ahora publica el grupo de Harold L. Atkins y Mark S. Freedman , es un paso más. Los investigadores probaron si la destrucción completa, en lugar de la supresión, del sistema inmune durante el tratamiento con quimioterapia seguida de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas reduciría la tasa de recaídas en los pacientes y aumentaría el tiempo de remisión de la enfermedad.
Así los investigadores reclutaron a 24 pacientes voluntarios de 18-50 años de edad de tres hospitales canadienses que habían sido sometidos previamente a la terapia inmunosupresora estándar pero que no había logrado controlar la enfermedad. Todos los pacientes presentaban mal pronóstico y su discapacidad variaba de moderada a requerir una ayuda para caminar 100 metros, en función de su Expanded Disability Status Scale.
Los investigadores utilizaron un método similar de quimioterapia seguida de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas al que se utiliza actualmente aunque introdujeron algunas variantes: en vez de solo suprimir el sistema inmunológico antes del trasplante, lo destruyeron por completo mediante el uso de un régimen de quimioterapia de busulfán, ciclofosfamida y globulina de conejo antitimocitos. Este tratamiento es «similar al empleado en otros ensayos, excepto que nuestro protocolo utiliza una quimioterapia más potente y elimina las células inmunes del injerto de células madre», señala Atkins. La quimioterapia, continúa, «es muy eficaz a la hora de atravesar la barrera hematoencefálica (líquido que protege al cerebro) lo que podría ayudar a eliminar las células inmunes dañinas desde el sistema nervioso central».
Los investigadores comprobaron que la mayoría de los pacientes, 23 de 24, permanecieron libres de recaída durante al menos 3 años: durante este periodo no presentaron síntomas de EM, nuevas lesiones cerebrales ni se detectó progresión de la enfermedad.
De los 24 pacientes, uno falleció a causa de la necrosis hepática y la sepsis causada por la quimioterapia. Antes del tratamiento, los pacientes experimentaron 1,2 recaídas por año de promedio. Después del tratamiento, no hubo recaídas durante el período de seguimiento (entre 4 y 13 años) en los 23 pacientes que sobrevivieron. Estos resultados clínicos se vieron reflejados por la ausencia de actividad detectable de nueva enfermedad en las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética tomadas después del tratamiento.
Por otra parte, el deterioro cerebral progresivo típico disminuyó a una tasa asociada con el envejecimiento normal en 9 pacientes con el seguimiento más largo, y 8 (35%) de 23 pacientes tuvieron una mejora sostenida en su puntuación EDSS de 7,5 años después del tratamiento. A los 3 años, 6 pacientes (37%) fueron capaces de reducir o dejar de recibir los seguros de invalidez y volver al trabajo o escuela. Ocho (33%) de los 24 pacientes tenían un efecto tóxico moderado y 14 (58%) pacientes tuvieron sólo un efecto tóxico leve relacionado con el trasplante.
Este estudio es el primero que muestra una supresión completa a largo plazo de toda la actividad inflamatoria en una cohorte de pacientes con EM. Desde 2015, 30 informes de 16 estudios documentan los resultados en más de 650 receptores de trasplante, pero sólo tres de ellos han reportado los resultados después de una mediana de seguimiento superior a los 5 años. Por eso los resultados de este trabajo son tan relevantes.
Sin embargo, Freedman pone de relieve la necesidad de interpretar los resultados con cautela: «El tamaño de la muestra de 24 pacientes es muy pequeño; además no hemos usado ningún grupo de control para comparar con el grupo de tratamiento. Por eso –subraya- hacen falta ensayos clínicos más amplios para confirmar estos resultados. Y, debido a que se trata de un tratamiento agresivo, los beneficios potenciales deben sopesarse frente a los riesgos de complicaciones graves asociadas». En su opinión, el tratamiento sólo debería ofrecerse en centros especialistas con experiencia tanto en el tratamiento de la esclerosis múltiple como en el de la terapia de células madre, o como parte de un ensayo clínico. En el futuro, añade, «la investigación se debe dirigir a reducir los riesgos de este tratamiento, así como a comprender qué pacientes se podrían beneficiar mejor del tratamiento».
En un comentario que acompaña al estudio en «The Lancet», Jan Dörr, del Centro de Investigación Clínica Neurocure-Charité-Universitätsmedizin de Berlín (Alemania) reconoce que los resultados son «impresionantes» y parecen ser más eficaces que cualquier otro tratamiento disponible para la esclerosis múltiple. Pero advierte del perfil de seguridad, «especialmente con respecto a la mortalidad relacionada con el tratamiento».
No obstante cree Dörr que este trabajo va a cambiar el enfoque del tratamiento de la esclerosis múltiple. «Probablemente no a corto plazo, a causa principalmente de la tasa de mortalidad, sino a más largo plazo, cuando se mejore el perfil de tolerabilidad y seguridad y se disponga de marcadores para identificar a los pacientes con mal pronóstico, en los que un tratamiento potencialmente más peligroso podría estar justificado».
El trasplante de células hematopoyéticas del propio paciente (autólogo) seguido de quimioterapia es una técnica que se ha empleado en varias ocasiones para abordar el tratamiento de la esclerosis múltiple. Uno de los neurológos que mejor conoce este procedimiento en España es Albert Sainz, del Hospital Clinic de Barcelona, donde ya se ha empleado dicho proceso. Sainz explica que debemos ser «cautelosos» con este estudio, ya que este procedimiento estaría en el último lugar de los tratamientos para la EM. Pero, apunta, a pesar que ha habido otros grupos que han empleado esta técnica, este caso es especial por dos motivos: «en este caso al cultivar las células del paciente, han seleccionado aquellas que no fueran capaces de reactivar la enfermedad al introducirlas de nuevo y, además, al aplicar una quimioterapia de alta intensidad, muy agresiva, se reduce la probabilidad de que queden vivas células reactivas».
De esta forma, señalan, se han conseguido dos objetivos muy importantes diferentes a los observados hasta ahora con estudios similares: no hay presencia de lesión cerebral a 7 años ni brotes en ese mismo periodo de tiempo, «algo poco usual». Y además, el 4% mejoró su discapacidad., aunque no se puede atribuir al 100% al procedimiento debido a que no hay grupo control, señala.
En cualquier caso, concluye este experto de la Sociedad Española de Neurología, hoy día es un procedimiento con mucho riesgo, «ya que tiene una tasa de mortalidad del 5%, aunque en 2008 era del 20%», pero que en el futuro, «cuando haya marcadores que nos indiquen qué pacientes no van a responder a los tratamientos que sí se beneficiarían de esta técnica», podría pasar de ser una opción de «rescate» a una primera línea en sujetos muy seleccionados, y siempre que se haga en centros de referencia muy experimentados.
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